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☆商品・個数・合計金額
商品名 価格
(税込み)
個数 合計
(税込み)
   エスワンエス1kg 12600円         円
総合計       円
☆お支払方法(ご希望のお支払方法の番号に○をお付け下さい。)
NO お支払方法
 「代金引換」(商品到着時に配達員にお支払いいただきます。代引き手数料はかかりません。)
 「銀行振込み」 (お振込み確認後ご発送。振り込み手数料はお客様負担でお願い致します。)  
       三井住友銀行相模原(さがみはら)支店  
       普通口座 0817590 <口座名> タカク ヒデキ 
 「銀行振込み」 (お振込み確認後ご発送。振り込み手数料はお客様負担でお願い致します。) 
       みずほ銀行小田急相模原(おだきゅうさがみはら)支店  
       普通口座 1043984 <口座名> タカク ヒデキ
 「銀行振込み」 (お振込み確認後ご発送。振り込み手数料はお客様負担でお願い致します。) 
       イーバンク銀行マーチ支店  
       普通口座 2808178 <口座名> タカク ヒデキ
 「郵便局の振込み」 (お振込み確認後ご発送。振り込み手数料はお客様負担でお願い致します。)
           記号 10220  番号 13439411  <口座名> タカク ヒデキ
☆お客様情報
お名前
(ふりがな)
                                                    
ご住所

電話:FAX 電話:              FAX(出荷情報ご連絡用):           
連絡事項
(配達日等)

 
☆お届け先情報(お届け先が異なる場合にご記入下さい。同じ場合は未記入。)
お名前
(ふりがな)
                                                     
ご住所
 
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